장애인 자립(생활)주택 입주 신청서

작 성 일 :	년 월 일		작 성 자 :	(인) (관계 : )
1. 성 명		(한글) (인) / (성별 : )
2. 주 소		인천시 (TEL : )			3.연고유무		* 연고 / 무연고
4. 장 애 명		장애 ( ) 급 (중복장애 : / 급)
5. 연 령		만( )세 (생년월일 : 년 월 일)
6. 현 근무처		소속 : 업무내용 : )
7. 금전현황		1) 월간수입(월평균) : 원 - 장 애 수 당 : 원 - 결 연 후 원 금 : 원(월평균) - 원가정 지원금 : 원(월평균) - 기 타 : 원( )(월평균) 2) 금전보유현황 : 원(20 . . . 현재기준)				8. 기초생활 보장수급 여부			* 수급자/ 실비
9. 건 강		1) 현 질환여부(질병명) : 2) 약복용여부(해당자만) : 3) 기타 건강 관련 특이사항 :
제 목		세 부 내 용						가능		도움	불가
10. 개인 생활		1) 개인위생관리(세면, 면도, 샤워, 양치, 뒤처리 등)를 한다.
		2) 날씨와 상황에 맞는 의복을 고르고 착용한다.
11. 가정 생활		1) 자신에게 주어진 가사활동(청소, 식사, 빨래, 쓰레기 분출 등)을 수행한다.
		2) 규칙과 그것의 필요성에 대하여 안다.
12. 지역사회 시설이용		1) 대중교통(버스, 택시, 지하철)을 이용한다.
		2) 자기 집을 찾을 수 있다.
		3) 편의시설(마트, 경찰서, 은행 등)을 이용할 수 있다.
13. 학습 능력		1) 학습능력(읽고 쓰기, 대중교통 이용방법, 전기제품 사용방법, 금전관리 등)이 있다.
14. 의사 소통		1) 자신의 의견을 표현하고 다른 사람의 의사를 존중한다.
		2) 가정 운영에 관한 의사결정에 관심을 가지며 참여한다.
		3) 아픈 증상을 정확히 설명하고 도움을 요청한다.
		4) 기타 필요 시 도움 요청을 할 수 있다.(다른 사람에게 자신 알리기, 지원자의 이름 ․ 전화번호 알리기, 도움요청카드 사용 등)
15. 직업 생활		1) 직장 생활의 중요성을 안다.
		2) 주어진 업무를 꾸준히 할 수 있다.
16. 의 지		1) 생활 가운데 스스로 하고자 하는 의지를 보인다.
		2) 활동참여(직업생활, 여가활동 등)에 대한 의지가 있다.
17. 대인 관계		1) 다른 사람과 원만하게 지낸다.
		2) 낯선 사람들과 적절하게 행동한다.
		3) 상황에 맞는 적절한 사회적 행동을 할 수 있다.
		4) 다른 사람의 소유물을 소중히 여긴다.

※ 가능 : 도움 없이 할 수 있다  / 도움 : 도움이 있으면 할 수 있다 / 불가: 할 수 없다.

자기소개서

성    명 :

주    소 :

연 락 처 :

장애유형 :

생년월일 :

20      .          .          .

성명 :                                    (인)

인천광역시 미추홀구청장 귀하

(□시설장 / □보호자) 자립생활 의견서

□ 입주 신청자 현황

□ 성    명 :

□ 생년월일 :        .     .    . (만     세)

□ 장 애 명 :        장애    급

□ 시 설 명 :

□  자립생활에 대한 의견

20      .          .          .

작성자     소속 :                                    관계  :

성명 :                                    (인)

인천광역시 미추홀구청장 귀하

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항 목	수집목적	보유기간
신청자 정보(성명, 주소, 전화번호, 장애유형, 건강상태) 등 개인정보	장애인 자립(생활)주택 입주를 위한 개인정보 제공	제공시점부터 2년

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제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
미추홀구청 중증장애인자립생활주택・ 발달장애인자립생활주택・ 신장장애인자립주택	주택입주를 위한 입주심사	신청자 정보(성명, 주소, 장애유형, 건강상태) 등 개인정보	제공시점부터 2년

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동의			미동의

20  년   월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

인천광역시 미추홀구 귀중